Psoriasis. Protocolo terapéutico

Autor:
Eduardo Fonseca Capdevila fonseca@especialistasdermatologia.com
Especialista en Dermatología. Jefe de Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario Universitario de La Coruña. La Coruña. España.
Última actualización: 01.09.2013


Medidas generales

1. Información al paciente

Se debe informar al paciente que la psoriasis es una enfermedad crónica y no contagiosa. Existe una predisposición hereditaria a padecer psoriasis, sobre la que pueden actuar diversos desencadenantes, capaces de provocar su aparición o empeoramiento. Entre estos desencadenantes se encuentran infecciones, medicamentos y factores físicos y psíquicos.
Aunque no existe ningún tratamiento que permita la curación de la psoriasis, debe insistirse en que es una enfermedad tratable y que las medidas disponibles permiten mejorar las lesiones y la calidad de vida de los pacientes.

2. Alimentos

No parecen influir de forma significativa sobre la psoriasis. Sin embargo, la obesidad puede complicar la evolución y el tratamiento de esta enfermedad.

3. Exposición solar

Habitualmente mejora las lesiones de psoriasis. En algunas formas graves (p.e. psoriasis eritrodérmica) puede ser contraproducente y en ciertos casos desencadena o agrava las lesiones. Algunas medicaciones utilizadas en la psoriasis contraindican o exigen medidas especiales para la exposición solar. La exposición solar siempre debe ser controlada y deben prevenirse las quemaduras.

4. Traumatismos, rascamiento, frotamiento

Pueden provocar o cronificar las lesiones.

5. Medicaciones

Algunas medicaciones (p.e. antiinflamatorios no esteroideos, sales de litio) pueden desencadenar o agravar la psoriasis. Otros fármacos pueden ser incompatibles con algunos tratamientos empleados en la psoriasis o requerir precauciones especiales. En consecuencia, cualquier paciente con psoriasis que vaya a recibir un tratamiento médico debe advertir que padece esta enfermedad y el tratamiento que recibe para la misma.

6. Factores laborales

Los traumatismos y el manejo de agua, guantes y botas de goma y productos químicos, entre otros factores relacionados con el trabajo, pueden agravar o perpetuar las lesiones de psoriasis, sobre todo cuando se localizan en las manos y los pies.

Pruebas diagnósticas

El diagnóstico de la psoriasis suele poder establecerse por los datos clínicos. En caso necesario, la realización de una biopsia cutánea y su estudio histopatológico pueden contribuir a confirmarlo.
Los estudios analíticos pueden servir para descartar otras enfermedades, pero no tienen utilidad diagnóstica en la psoriasis.

Afectación sistémica

La psoriasis es en la gran mayoría de los casos una enfermedad limitada a la piel. Algunos enfermos presentan una artropatía asociada (artropatía psoriásica), superponible a una artritis reumatoide, pero con factor reumatoide negativo.
El inicio de la artropatía psoriásica puede ser previo, simultáneo o posterior a las lesiones cutáneas y no guarda relación con su intensidad.
El alcoholismo, las toxicomanías, la diabetes, la gota y otras alteraciones metabólicas pueden complicar el curso o el tratamiento de la psoriasis. En pacientes con infección por virus de la inmunodeficiencia humana se han descrito formas de psoriasis intensa y de comienzo tardío.
En casos excepcionales, con lesiones generalizadas eritrodérmicas o pustulosas, puede aparecer fiebre, trastornos hidroelectrolíticos, insuficiencia cardiaca y grave alteración del estado general.

Esquema de tratamiento

1. Lesiones localizadas

Instaurar tratamiento con un corticoide de potencia media-alta, 1-2 veces al día, asociado a la aplicación de emolientes. En zonas de riesgo elevado (cara, flexuras, mamas, genitales, etc.) se utilizará un corticoide de perfil de seguridad elevado.
Si existe intensa hiperqueratosis o resistencia de las lesiones, se añadirá un queratolítico (p.e. vaselina salicílica 2-5%), un derivado de la vitamina D (calcipotriol, tacalcitol) tópico, un retinoide tópico (tazaroteno), un preparado de brea o antralina (esta última es preferible aplicarla durante 20-30 minutos, tras lo cual se lavará con agua tibia).
Algunas lesiones en localizaciones específicas requieren medidas especiales, que se detallan a continuación.

1.1 Lesiones en el cuero cabelludo

Se prescribirá un champú de brea para efectuar lavado de cabeza cada 3 días, dejándolo actuar al menos 10 minutos antes de aclararlo. El resto de los días se puede utilizar un champú suave.
Si el tratamiento anterior no es suficiente, puede añadirse inicialmente un corticoide tópico en solución, 1-2 aplicaciones al día, una loción de calcipotriol o de antralina, utilizada como se indica más arriba. Si la hiperqueratosis es intensa, puede asociarse ácido salicílico 1-3%.

1.2 Lesiones en flexuras y genitales

La tolerancia a los tratamientos suele ser mala. Es aconsejable emplear un corticoide tópico en ungüento, 1-2 veces al día, asociado a medidas higiénicas. Debe vigilarse y en su caso tratarse una posible candidosis sobreañadida.

1.3 Lesiones ungueales

Los tratamientos tópicos suelen ser ineficaces. Si no se considera justificado un tratamiento sistémico, deben evaluarse medidas cosméticas.

2. Lesiones generalizadas

Cuando la extensión de las lesiones impide el tratamiento tópico o haría necesarias dosis con riesgos importantes, debe evaluarse un tratamiento sistémico. Algunos pacientes pueden controlarse con ciclos discontinuos de tratamiento sistémico, alternándolos con otros de descanso o/y de tratamiento exclusivamente tópico. Otros pacientes requieren tratamiento sistémico muy prolongado; en esos casos actualmente se tiende a rotar los tratamientos disponibles, cambiándolos cuando se produce resistencia o riesgo elevado de toxicidad. También puede ser precisa la asociación de varios tratamientos simultáneos.

2.1 Retinoides

Actualmente el derivado del ácido retinoico más empleado por vía sistémica para el tratamiento de la psoriasis es el acitretino, a dosis de 0,5-1 mg/kg/día, vía oral.
Su empleo en España está limitado por normas legales a especialistas en dermatología. Los niveles de colesterol y triglicéridos deben ser controlados antes y tras 1 mes de tratamiento.
Su potencial teratogénico exige la adopción medidas anticonceptivas eficaces cuando se va a administrar a mujeres en edad fértil, que deben mantenerse hasta dos años tras su suspensión.

2.2 Metotrexato

Se puede administrar por vía oral o intramuscular. Las dosis empleadas son bajas, 12,5-50 mg/semana. Requiere controles hematológicos y bioquímicos periódicos. En función de las dosis acumuladas y de los resultados analíticos, puede ser necesario efectuar biopsias hepáticas para decidir la continuación del tratamiento.

2.3 Ciclosporina

Se emplea a dosis de 3-5 mg/kg/día, por vía oral. Exige monitorizar la tensión arterial y los niveles de creatinina. En muchas ocasiones se emplea en ciclos de 6 meses, con periodos de descanso. Tiene el inconveniente de provocar un intenso fenómeno de rebote al retirar el fármaco.

2.4 Fototerapia

La fototerapia puede efectuarse por medio de exposición solar o empleando lámparas que emiten diversas longitudes de luz UVA y UVB. Con los sistemas de tratamiento más sofisticados y eficaces se determina exactamente el tipo e intensidad de radiación administrada. Puede administrarse en toda la superficie corporal o en zonas limitadas.
La acción de la luz empleada en la fototerapia puede potenciarse por la administración oral o tópica de psoralenos y de breas tópicas. Debido al riesgo de producir quemaduras, su administración debe realizarse sólo de forma controlada.

2.5 Tratamientos biológicos

 Son medicaciones destinadas a bloquear puntos específicos de proceso inflamatorio que produce la psoriasis. Actualmente se encuentran disponibles en España infliximab, para administración por vía endovenosa y etanercept, adalimumab y ustequinumab, que se administran por vía subcutánea.
Están indicados en la psoriasis de intensidad moderada o grave cuando los tratamientos citados previamente son ineficaces, no se toleran o están contraindicados.
La prescripción de estas medicaciones para la psoriasis está restringida a especialistas en dermatología y requiere estudios analíticos y un cribado para descartar la existencia de tuberculosis y otras infecciones latentes, así como un seguimiento protocolizado.

2.6 Otros tratamientos

Los corticoides por vía sistémica sólo están justificados en situaciones críticas, en tanto actúan otros tratamientos de acción más lenta; en ningún caso deben considerarse un tratamiento de base de la psoriasis.
Entre otros fármacos que se emplean en casos graves y con mala respuesta o imposibilidad de uso de terapias más convencionales, se encuentran micofenolato de mofetilo, hidroxiurea, sales de oro y sulfona.

Criterios de remisión a Dermatología

  1. Confirmación diagnóstica.
  2. Psoriasis localizada resistente a terapia tópica convencional.
  3. Formas clínicas generalizadas que requieren tratamiento sistémico.

Bibliografía

  1. Casanova M, Ribera M. Tratamiento tópico de la psoriasis. Piel 1999;14;494-503.
  2. Ferrándiz Foraster C. Dermatosis eritematoescamosas (I). Psoriasis. Eritrodermias. En: Ferrándiz C, ed. Dermatología Clínica 3ª ed. Barcelona, Elsevier 2009, pp. 175-185.
  3. Fonseca Capdevila E, ed. Terapias biológicas para la psoriasis. 2ª ed. La Coruña, Fundación Complejo Hospitalario Universitario A Coruña 2009.

Este trabajo ha sido elaborado por un experto, sin revisión posterior por otros colegas.
Conflicto de intereses: No existe.
Citar así: Fonseca Capdevila E. Psoriasis. Protocolo terapéutico. (En línea) (fecha de consulta). Disponible en www.especialistasdermatologia.com